A szűrővizsgálatokról
(Az ANTSZ lakossági szűrővizsgálatok kiadványából)
A magyar népesség egészségi állapota. Mi a teendő a halálozás mérséklése érdekében?
A magyar népesség egészségi állapota katasztrofálisan rossz. A halálozás mértékét mutató számok olyan magasak, hogy Magyarország világviszonylatban „dobogós helyen” áll. A halálokok között a szív- és érbetegségek állnak első helyen az összes halálozás mintegy felét okozva. A halálozás mintegy negyedéért a daganatos betegségek felelősek. A betegség miatt elvesztett életévek számát tekintve azonban ez az arány megfordul: a daganatos betegségek miatt elvesztett életévek száma mintegy kétszeresen meghaladja a szív-és érbetegségek miatt elveszett életéveket, mert a rák fiatalabb életkorban „öl”. E betegségek népegészségügyi fontossága tehát kiemelkedő. A születések számát messze meghaladó halálozás jelentősen hozzájárul a népességfogyáshoz.
Az orvostudomány mai állása szerint, a betegségteher mérséklésére hosszú távon a betegségmegelőzés, a halálozás mérséklésére közép- és rövidtávon a szűrővizsgálat a legígéretesebb stratégia.
A szervezett lakossági szűrővizsgálatoknak a rosszindulatú daganatos megbetegedések miatt bekövetkező halálozás mérséklésében vannak még kihasználatlan lehetőségei.
Általános tudnivaló a szűrésről
Mi a „szűrés”?
A szűrés tünet-és panaszmentes személyek egyszeri, vagy inkább időnkénti vizsgálatát jelenti, amit abból a célból végeznek, hogy a még rejtett betegség fennállásának valószínűségét kizárják, vagy éppen megerősítsék annak valószínűségét.
Mit jelent a szűrés?
A „szűrés” mibenlétéről számos meghatározás forog közkézen. Mindegyikben közös, hogy tünet és panaszmentes személyeket vizsgálnak azzal a céllal, hogy egyes betegségek fennállását még a tünetek és panaszok jelentkezése előtt valószínűsítsék, vagy nagy valószínűséggel kizárják. A szűrővizsgálatok célszemélyei az egészséges, vagy magukat egészségesnek gondoló személyek.
Napjainkban a „szűrés” mind gyakrabban használt, divatossá vált fogalom. Fontosságát mind meggyőzőbben ajánlják a közösségek figyelmébe, sulykolják az emberek tudatába, és a szűrésre alkalmasnak vélt teszteket mind kiterjedtebben alkalmazzák kórházakban, orvosi, vagy magánorvosi rendelőkben, de az egészséggel üzérkedő és „egészséget árusító”
vállalkozások is.
A szűrés legismertebb formája a tüdőszűrés, amelynek az egész országot lefedő rendszerét a valamikor népbetegségnek számító tuberkulózis („morbus hungaricus”) korai felderítésére és kezelése céljából építették ki. A tüdőszűrést az egészségügyi hatóság névre szóló felszólítással kezdeményezi, és a távolmaradókat – elvben – szankcionálja. Ez a gyakorlat – mondhatni – a múlté, mert ma már csak azokon a területeken alkalmazzák, ahol a betegség gyakorisága egy bizonyos határértéket meghalad.
Szó esik a terhesség alatti, a szülést megelőző időszakban (prenatálisan) végzett szűrésekről, amelyek során magzati rendellenességeket, például a felelős kromoszómák jelenléte alapján Down-betegséget igyekeznek „kiszűrni”. Továbbá, újszülött korban és a későbbi gyermekkorban elvégzendő, az életkorhoz kötött szűrővizsgálatokról, amelyek során az érzékszervek működését (látást, hallást), továbbá idegrendszer működését, mozgásszervi rendellenességeket (például a
csípőficam), és számos anyagcsere-betegséget (például phenylketonúria) igyekeznek kizárni.
Az egészségügyi hatóság egyes fertőző betegségekre, például az AIDS-re utaló fertőzöttség kimutatására, vagy kizárására ajánlja az anonim módon végzett HIV szűrést, az alany névtelenségének megőrzését ígérve.
Kínálnak pajzsmirigyszűrést, vesekőszűrést, cukorbetegség felderítését ígérő szűrést.
Fogorvosok a fogászati, szájüregi szűrés fontosságát, bőrgyógyászok a bőr szűrését, például melanoma-szűrést, szemészek a zöld hályog felismerésére alkalmas szűrést, az allergiával foglalkozók allergia-szűrést propagálják. A hőmérséklet különbségeken alapuló „szomatoinfra szűrés” – állítják – „képet ígér a teljes szervezet aktuális állapotáról”.
Újabban, – a magánvállalkozások elterjedésével – a „szűrés” gyakorlata szinte parttalanná vált. Különféle elnevezésű társulások különféle reklámhordozókat felhasználva kínálnak „kedvezményes szűrési csomagokat”. Kínálatukban, mint célközönség, elsősorban a „menedzserszűrések” szerepelnek, a kínált „csomagjaikban” pedig a szűrővizsgálat eljárások, tesztek, vizsgálatok legszélesebb skálája kap helyet.
Toboroznak „komplex egészségmegőrző szűrővizsgálatra”, „személyre szabott szűrőcsomagokat” ígérnek Üzleti érdekből, nem riadnak vissza országosan ismert, vagy éppen ünnepelt személyiségeket csalétekként felhasználni; például, „Egészségügyi szűrés a ’Barátok közt’ színésznőjével”. A kórushoz csatlakoznak a természetgyógyászok, akik „állapotfelmérést”, „gyorsdiagnosztikát” ígérnek, vagy azt, hogy ilyen-olyan készülékkel „egy óra alatt teljes képet adnak” a vizsgált személy egészségi állapotáról.
A fentiek kellően érzékeltetik, hogy a „szűrés” fogalmát sokféle tevékenységre alkalmazzák. A „szűrést” övező fogalomzavar alig lehetne nagyobb.
A szűrés biológiai alapjai
A betegségek nem „derült égből villámcsapásként” törnek ránk, hanem egy időben akár évekre elhúzódó, több szakaszból álló folyamat eredményei. Az általunk megélt betegség csak „a jéghegy csúcsa”.
A betegség kialakulásának a folyamatában két „szakaszhatár” különíthető el.
Az egyik a biológiai kezdet, amikor a betegség még rejtetten, „sejtszinten” indul; az ezt megelőző időszak az elsődleges megelőzésre szolgáló idő: a kockázató, vagy rizikótényezők kiiktatásával (dohányzás, helytelen táplálkozás, mozgásszegény életmód stb, stb.) elejét venni a betegség kialakulásának.
A másik „szakaszhatár” a betegség okozta tünetek és panaszok megjelenése, amikor a beteg hagyományosan. de még ma sem kivételesen, orvoshoz fordul. Ezzel kezdődik a betegség „klinikai szakasza”.
A kettő közötti szakaszt a betegség „preklinikai szakaszának” nevezik. Ezen belül van egy olyan, hosszabb-rövidebb, de akár évekig tartó időszak, amely alatt a betegség tüneteket, vagy panaszokat még nem okoz, de valamilyen módon már „jelt ad magáról”. Például úgy, hogy jellegzetes röntgenárnyékot ad, vagy a felszínről kóros alakú sejtek válnak le, amelyek mikroszkóp alatt árulkodóan, vagy a vastagbél szabad szemmel nem láthatóan vérezget, ami laboratóriumi úton kimutatható. Ezt a szakaszt nemezik a „preklinikai kimutathatóság szakaszának”; ez a szakasz ad lehetőséget a betegség „tetten érésére” szűrővizsgálat útján.
Tudnivalók a lakossági szűrővizsgálatokról
Miért van szükség szervezett lakossági szűrővizsgálatokra?
A megbetegedések, és a halálozás aránya arra mutat, hogy a daganatos betegek többsége előrehaladott állapotban kerül kórismézésre és kezelésre az egészségügyi ellátórendszerbe, amikor a beteg még kezelhető ugyan, de eredményes gyógyításának a kilátásai már korlátozottak. Ez a helyzet annak ellenére, hogy az orvostudomány mai állása szerint a daganatos betegségek miatt bekövetkezett halálozás egy jelentős hányada elkerülhető lenne.
Az elkerülhető halálokok körébe tartoznak azok a daganatos betegségek, amelyek korai, még tünetmentes állapotban szűrővizsgálattal felismerhetőek, mert ezek idejében elkezdett kezelésével még teljes gyógyulás érhető el. Ha Magyarországon a lakosság legalább 70%-a részt venne az egészségügyi ellátórendszer által felkínált szűrővizsgálatokon, a szervezett szűrés bevezetését követő 5-7 éven belül évente mintegy 1.500-2000 személy idő előtti halálozása elkerülhető lenne. Ez jelentősen hozzájárulna a népesség egészségi állapotának javulásához.
Mit kínál a szervezett lakossági szűrővizsgálat?
Az egész magyar népesség egészségi állapotának javítása érdekében az egészségügyi kormányzat megteremtette népegészségügyi méretű, azaz a népesség nagy hányadára kiterjedő lakosságszűrés feltételeit. A szervezett lakosságszűrés az egészségügyi ellátórendszerbe ágyazottan működik.
Mi a lakosságszűrés célja?
A lakosságszűrés az egészséges, vagy magukat egészségesnek gondoló személyek vizsgálatát jelenti, amelynek az a célja, hogy egyszerűen elvégezhető, a vizsgált személy számára kellemetlenséget nem okozó, alkalmas módszer segítségével kimutassák a rejtett, tüneteket és panaszokat még nem okozó betegségeket, és azokat mielőbb orvosi kezelésre juttassák.
A szűrés tehát tüneteket és panaszokat még nem okozó, rejtett rendellenességek, azaz a betegségek keletkezése számára talajt jelentő megelőző elváltozások, és kialakulásuk kezdeti szakaszában lévő betegségek korai felismerésére, valamint a betegségek kialakulásában szerepet játszó kockázati tényezők felismerésére szolgáló vizsgálat.
Mik a szűrővizsgálati módszer alkalmasságának kritériumai?
A szűrővizsgálatra az a módszer alkalmas, amely érzékeny, azaz ráknak mondja a rákot, és fajlagos, azaz csak a rákot mondja ráknak.
Az érzékenység annak a mutatója, hogy a vizsgálat során ténylegesen előforduló összes rákos személy hány százalékában hozott a vizsgálat pozitív eredményt. A módszert akkor mondjuk érzékenynek, ha a tévesen negatív esetek száma alacsony.
(Ha két szűrővizsgálat közötti időben panaszokkal orvoshoz forduló személynél rákot állapítanak meg, és előzőleg a szűrővizsgálat eredménye negatív volt, tévesen negatív esetről beszélünk; az ilyen rákot „intervallum-ráknak” nevezik.)
A fajlagosság mutatószáma is a szűrővizsgálat megbízhatóságát jelzi; azt fejezi ki, hogy negatív szűrővizsgálati lelete a lesz annak, aki nem daganatos beteg. A módszer akkor kellően fajlagos, ha kevés a tévesen pozitív esetek száma. (A tévesen pozitív esetekről a tisztázó vizsgálat során kiderül a tévedés.)
A módszer jósló értéke is a módszer megbízhatóságát jelzi. Kifejezi azt, hogy a pozitív lelettel bírók hány százaléka valóban daganatos beteg (pozitív jósló érték), másfelől azt, hogy a negatív lelettel vizsgált személyek hány százaléka valóban daganatmentes (negatív jósló érték).
Mi a lakosságszűrés várható haszna?
Mit jelent az alkalomszerű szűrés?
Az alakalomszerű szűrést maga a vizsgált személy kezdeményezi. Bármely más célból végzett orvosi vizsgálathoz kapcsolódhat; történhet háziorvosi, vagy szakorvosi rendelőben.
Az egyes munkahelyeken kezdeményezett, esetleg a spontán részvételre épülő kampányszerű rákszűrés, ami évtizedek óta meghonosodott a hazai gyakorlatban is, alkalomszerű szűrésnek minősül.
Ennek a gyakorlatnak az a gyengéje, hogy egyesek, azok, akiknek „szokásává lett a szűrésre járás”, szükségtelen gyakorisággal részesülnek szűrővizsgálatban, míg a lakosság nagyobb hányada pedig sohasem. A tapasztalat szerint éppen ebből, a szűrővizsgálatot elhanyagoló hányadból kerülnek ki a végzetes lefolyású esetek, Ez az oka annak, hogy az eredmények nem mutatkoznak a népesség egészségi állapotában.
Mit jelent a szervezett lakosságszűrés?
A szervezett szűrést az egészségügyi ellátórendszer, ha úgy tetszik: a „hatóság” kezdeményezi. Nagy lakosságcsoportokra terjed ki, olyanokra, akik életkoruk alapján a célbetegségre veszélyeztetettnek minősülnek. (Mert nagyobb tömegeket vesz célba, nem hagyományosan „orvosi”, hanem népegészségügyi”tevékenységnek tekintik,).
Az alkalomszerű szűréstől abban különbözik, hogy „adminisztratív eszközök”alkalmazásával, azaz a veszélyeztetett életkorban lévők személyes meghívása útján igyekszik elősegíteni, hogy minél teljesebb számban vegyenek részt a szűrővizsgálaton.
Milyen esetben kezdeményezhető „szervezett szűrés”?
A szakmai közmegegyezés szerint szervezett, azaz személyes megszólításon, meghíváson alapuló szűrővizsgálatot csak abban az esetben kezdeményezhet az egészségügyi ellátórendszer, ha az alkalmazandó szűrési módozat eredményességére már van tudományos bizonyíték, azaz csökkenti a célbetegségből származó halálozást a népességben. Ennek a feltételnek máig három szűrési módozat felel meg:
EMLŐSZŰRÉS
a 45-65 év közötti nők kétévenkénti mammográfiás vizsgálatával
MÉHNYAKSZŰRÉS
a 25 és 65 év közötti nők háromévenkénti citológiai vizsgálatával
VASTAGBÉLSZŰRÉS
az 50-70 év közötti férfiak és nők esetében a székletbeli rejtett vér laboratóriumi kimutatása útján
Lehet-e szűrni olyan módszerekkel, amelyek hatásosságára nincs tudományos bizonyíték?
Számos olyan, a tünet és panaszmentes betegség kimutatására alkalmas szűrővizsgálati módszer létezik, amelynek hatásosságára nem rendelkezünk tudományos bizonyítékkal, azaz, nem bizonyított, hogy a szűrővizsgálat mérsékeli a célbetegségből eredő halálozást a céllakosságban. Ezeket népegészségügyi méretű, szervezett lakosságszűrésre nem szabad alkalmazni, azonban, használatukat az orvosi gyakorlatban bátorítani lehet. Ilyenek:
Szűrővizsgálat a tüdőrák korai felismerésére
A tüdőrák a leggyakoribb daganatos halálok. A halálozás mérséklése céljából próbálkoztak a szűrővizsgálattal. Nagy tömegeket magába foglaló vizsgálatok azonban azt mutatták, hogy a szűrő módszerek alkalmazásával gyakrabban találnak még operálható tüdőrákot, növekedett a betegség felismerése és a halál bekövetkezése közötti „túlélési” idő, azonban a tüdőrák miatti halálozás nem csökkent. A szűrővizsgálat tehát hatástalannak bizonyult, ezért a szakma szabályai szerint szervezett lakossági szűrővizsgálatot nem szabad kezdeményezni. Nyitva maradt azonban az ajtót a jól meghatározott rizikócsoportok: 40 év feletti, dohányzó férfiak ésnők alkalomszerű szűrése előtt. Vannak új, ígéretes próbálkozások, mint az alacsony sugárdózisú spirál-CT, azonban tömeges, népegészségügyi szűrővizsgálatokra a módszert még nem alkalmazzák.
Prosztata-szűrés
Szájüregi szűrővizsgálat
Az utóbbi évtizedekben a szájüregi daganatok miatti halálozás döbbenetes mértékben megemelkedett. Szűrővizsgálatuk egyszerűen elvégezhető, mert a szájüreg megtekintéséből, tapintásból áll. A fogorvosok, háziorvosok, és fogalakozás-egészségügyi szolgálat orvosai feladata lenne, hogy elvégezzék a szűrővizsgálatot a rendelőjükben megforduló személyeknél. Nehezíti a helyzetet, hogy a veszélyeztetett személyek túlnyomó részben, bár nem kizárólag, erős dohányos, alkoholizáló, orvost kerülő férfiak.
Néhány gyakori kérdés
Kötelező-e részt venni a szűrővizsgálaton?
Jogi értelemben nem kötelező, hiszen csak a közösségre veszélyes fertőző betegségek elleni szűrésre kötelezhetőek az egyének, a rák viszont „nem közveszélyes, hanem csak önveszélyes” betegség. A szűrővizsgálaton való részvétel csak az egészségügyi ellátórendszer által felkínált és ajánlott lehetőség.
A szűrővizsgálatra meghívottak maguk döntenek a részvétel mellett, vagy ellene. A szűrés lehetőségét szolgáltató egészségügyi ellátórendszer kötelessége elősegíteni azt, hogy az érintettek egyfelől a szűréstől várható előnyök, másfelől a szűrővizsgálat kockázatainak ismeretében hozzák meg döntésüket: elmennek-e a felajánlott szűrésre, vagy sem. Ezekre már a meghívólevél tartalmában is utalni kell.
A népesség egészségneveléséért felelősöknek, de elsősorban a családorvosoknak, valamint a szűrőállomások szakszemélyzetének feladata, hogy a kellő tájékoztatással szolgáljanak, és ezzel is hozzájáruljanak a szűrővizsgálati lehetőségek, valamint a lakosságszűrésben rejlő lehetőségek mind teljesebb kihasználásához (tájokoztatáson alapuló beleegyezés).
Mit jelent a „tájékozódáson alapuló önkéntesség” elve?
A szűrésen való részvétel önkéntes, a szűrésre meghívottak jogos kívánsága, (a szolgáltatók számára pedig etikai parancs!), hogy a szűrővizsgálatra meghívott személy olyan támogatást kapjon a szolgáltatótól, amely segít döntése meghozatalában: eleget tesz- e meghívásnak, és részt vesz a vizsgálaton, vagy elutasítja a meghívást, és nem vesz.
A támogatásnak tájékoztatás formáját kell ölteni, amely már a meghívólevélben szövegében is benne van. A tájékoztatás tartalmazza a szűrés mindennemű előnyét. A vizsgált személy megnyugtatását szolgálja, utal arra, hogy a korai felismerés és kezelés nagyobb esélyt ad a gyógyulásra. Nem hallgathatók el azonban a vizsgálat korlátai, különösen a vizsgálati módszer érzékenységének, és fajlagosságának fogyatékosságai sem. Az sem, hogy óhatatlanul előfordulhat tévesen negatív lelet, mert nincs „bombabiztos” módszer. Erre tekintettel fel kell hívni a figyelmet arra, hogy ha panaszok jelentkeznek, vagy tünetek mutatkoznak, akkor is haladéktalanul orvoshoz kell fordulni, ha az megelőző szűrővizsgálat negatív volt.
Az egészségügyi szakemberek, különösen a háziorvosok, védőnők és a szűrést szolgáltatók feladata, hogy pontos, részletes információval szolgáljanak. A meghívott ezután mérlegel, majd dönt: részt vesz-e a felajánlott szűrővizsgálaton, vagy elutasítja a részvételt. A részvétel olyan „ráutaló magatartás”, amely – akár jogi értelemben is – pótolhatja a tudomásulvétel elismerését aláírással.
Meglehet, hogy a hibalehetőségek őszinte feltárása némelyeket eltérít a részvételtől, ennek következtében olyan halálesetek következnek be, amelyek elkerülhetők lettek volna. Ám ezen az áron is meg kell tenni, mert egyfelől a meghívottnak joga van tudni, hogy mire számíthat, másfelől a szolgáltatót – a daganat esetleges „elnézése” esetén – mentesítheti a későbbi jogkövetkezmények alól.
Csak haszonnal jár-e a szűrővizsgálat, vagy okozhat kárt is? A szűrés lélektani mellékhatásai
A szűrővizsgálat lehetséges haszna:
• a korrekten végzett, negatív eredménnyel járó szűrővizsgálat azzal a lélektani haszonnal jár, hogy megnyugtatja a vizsgált személyt: nem fenyegeti a rák veszélye;
• az idejében, tünetmentes állapotban felismert rák kevésbé radikális gyógymód alkalmazásával is jelentősen megnöveli a jó életminőségű túlélés esélyeit, sőt a teljes gyógyulás kilátásait, és az emlőrák miatti halálozás csökkenését ígéri a népességben.
A szűrővizsgálattal okozható lélektani mellékhatások: károk:
• már maga a meghívás a szűrővizsgálatra is eszébe juttatja az egészséges személynek a fenyegető betegség lehetőségét. Átéli, hogy ő maga személy szerint is veszélyeztetett lehet. Beleéli magát a betegség lehetőségébe, így, ha csak átmeneti időre is, éppen olyan valóságos lelki tortúrán megy át, mintha ténylegesen rákos lenne, holott nem az;
• félelmet kelthet a szűrővizsgálaton először résztvevő személyben az, hogy előzetes tapasztalatok híján nem tudja, mi fog vele történni, hogyan is zajlik a szűrővizsgálat. Ennek a kockázata a szűrés előtti, esetleg a meghívó levélben foglalt tájékoztatással mérsékelhető;
• a szűrővizsgálaton résztvevő személyt kínozhatja a bizonytalanság érzése, amíg a vizsgálat eredményére várakozik. Ennek mérséklésére a negatív eredményt is minél előbb tudomására kell hozni, hiszen a szűrés egyik célja éppen a megnyugtatás;
• aggodalmat kelthet az esetleges nem-negatív szűrővizsgálati lelet, amelynek jelentőségével a vizsgált személy nincs tisztában. Különösen áll ez olyan esetekre, amikor a vizsgálat először betegséget jelez, de a későbbi tisztázó vizsgálat ezt nem erősíti meg (hamis pozitív eredmény). Ebben az esetben a felmentő ítélet, azaz a diagnózis megszületéséig a vizsgált személy rettegésben él.
• A tévesen negatív szűrővizsgálati eredmény, az elnézett rák, alaptalan biztonságérzetet okoz, és késlelteti a betegség felismerését és kezelését.
A szűrővizsgálatokat végző szakszemélyzet arra törekszik, hogy magatartásával, tanácsaival és nem utolsó sorban jól szervezett, minőségi munkájával minél inkább kihasználja aszűrővizsgálattal elérhető hasznot, az okozható kár.